La Spalla

Tra i quattro muscoli che compongono la cuffia dei rotatori, il sovraspinato è quello che si lesiona più frequentemente. In realtà quando si parla di rottura della cuffia dei rotatori non si fa riferimento a lesioni di natura muscolare ma tendinea.
Il tipo di ferita può variare da un’infiammazione tendinea locale, senza alcun danno permanente, ad una lesione parziale o completa che potrebbe richiedere l’intervento di riparazione chirurgica.In entrambi i casi si registrerà un deficit più o meno marcato nella forza di abduzione del braccio (impotenza funzionale), spesso accompagnato da dolore. In particolare il soggetto faticherà a mantenere il braccio sollevato lateralmente tra i 60° ed i 120°. Un apposito test per diagnosticare la lesione della cuffia dei rotatori andrà proprio a testare la risposta muscolare del paziente in questi angoli di movimento.

CAUSE
Ci sono due principali cause di lesioni della cuffia dei rotatori: lesioni acute e la degenerazione cronica.
Lesione acuta
Se cadete giù sul vostro braccio teso o sollevate qualcosa di troppo pesante, con un movimento a strappo, si può rompere la vostra cuffia dei rotatori. Questo tipo di rottura può associarsi ad altre lesioni della spalla, come una clavicola rotta o una spalla lussata.
Lesione degenerativa
La maggior parte delle lesioni sono di questo tipo e sono il risultato di un logoramento del tendine che avviene lentamente nel tempo. Questa degenerazione si verifica naturalmente con l’avanzare dell’età. Le lesioni della cuffia dei rotatori sono più comuni nel braccio dominante. Se si soffre di una lesione degenerativa della spalla, è probabile che la stessa cosa succeda anche alla spalla opposta (anche se non avete dolore in quella spalla).
Diversi fattori contribuiscono alle lesioni della cuffia dei rotatori degenerative o croniche:
Stress ripetuti: Ripetendo più volte gli stessi movimenti della spalla si sollecitano i muscoli e i tendini della cuffia dei rotatori. Il baseball, il tennis, il canottaggio, il culturismo sono esempi di attività sportive che possono mettere in pericolo i tendin
i della cuffia dei rotatori della spalla. Ma anche molti tipi di lavoro che comportano le continue sollevazioni della spalla verso l’alto e semplici faccende di routine possono causare rotture da uso eccessivo.
La mancanza di afflusso di sangue: Col passare degli anni, l’afflusso di sangue nei nostri tendini della cuffia dei rotatori diminuisce. Senza un buon apporto di sangue, la capacità naturale del corpo di riparare i danni del tendine è compromessa. Questo in ultima analisi può portare ad una rottura del tendine.
Speroni ossei (osteofiti): Con l’avanzare dell’età, speroni ossei (crescita eccessiva delle ossa) spesso si sviluppano sulla parte inferiore dell’acromion. Quando eleviamo il nostro braccio, gli speroni strofinano contro i tendini della cuffia dei rotatori. Questa condizione si chiama impingement o conflitto subacromiale della spalla, che nel tempo indebolirà il tendine della cuffia dei rotatori e renderà più probabile la sua rottura.

FATTORI DI RISCHIO
Poiché le lesioni della cuffia dei rotatori sono in gran parte causate dalla normale usura, che va di pari passo con l’invecchiamento, le persone con più di 40 anni sono a maggior rischio.
Anche le persone che fanno sport o lavori che comportano sollevamenti reiterati delle spalle sono a rischio di rottura della cuffia dei rotatori. Gli atleti sono particolarmente vulnerabili alle lesioni da uso eccessivo, in particolare i giocatori di tennis e i lanciatori di baseball.
Pittori, falegnami, e altri il cui lavoro comporta il sollevamento di pesi dietro la testa (lavoratori overhead) sono maggiormente a rischio, così come far palestra effettuando esercizi sbagliati come sollevare pesi con le spalle dietro la testa (overhead) può essere particolarmente rischioso.
Sebbene le lesioni da uso eccessivo siano causate da attività sportiva o da lavori overhead e quindi si verifichino nelle persone più giovani, la maggior parte delle lesioni nei giovani adulti sono causate da una trauma, come una caduta.
DIAGNOSI DELLE LESIONI DELLA CUFFIA
L’indagine strumentale più comunemente usata per diagnosticare una rottura della cuffia dei rotatori è la risonanza magnetica. Essa è infatti in grado di visualizzare con estrema precisione l’esatta localizzazione e l’entità della lesione. I raggi X non sono in grado di mostrare chiaramente lo stato di salute dei tendini ma possono evidenziarne le conseguenze (restringimento dello spazio tra tendini ed acromion, speroni acromiali, artrosi, osteofiti) soprattutto se eseguiti iniettando un mezzo di contrasto nella spalla. Anche l’ecografia è in grado di identificare con una certa qualità le lesioni tendineee pur non essendo in grado di diagnosticare eventuali patologie ossee. Il ricorso a questi esami avviene generalmente dopo un trauma importante o quando dopo un periodo di adeguato riposo la condizione della spalla non migliora.
In ogni caso è possibile diagnosticare con certezza la vera causa dei problemi alla spalla soltanto integrando i risultati di più indagini strumentali (ad esempio risonanza + radiografia) con quelli della visita medica.
SINTOMI DELLE LESIONI DELLA CUFFIA
I sintomi più comuni di una rottura della cuffia dei rotatori sono:
Il dolore a riposo e di notte, in particolare se si dorme sulla spalla malata.
Il dolore durante il sollevamento e l’abbassamento del braccio o durante movimenti specifici.
Debolezza durante il sollevamento o la rotazione del braccio (impotenza funzionale).
Crepitio o sensazione rumorosa quando si muove la spalla in certe posizioni.
Le lesioni che si verificano all’improvviso, come in seguito ad una caduta, di solito causano dolore intenso. Ci può essere una sensazione di blocco e di debolezza immediata nella parte superiore del braccio.
Le lesioni invece che si sviluppano lentamente a causa di un uso eccessivo possono comunque causare dolore e debolezza del braccio che peggiora col tempo. Si può avere dolore alla spalla quando si solleva il braccio di lato, oppure dolore che migra verso il basso lungo il braccio. In un primo momento, il dolore può essere lieve e presente solo quando si solleva il braccio sopra la testa, come ad esempio, raggiungendo il cassetto di un armadio posizionato in alto. In genere il dolore all’inizio è ciclico alternando periodi più o meno lunghi di benessere a periodi di dolore ed impotenza funzionale. Farmaci antiinfiammatori non steroidei come il Ketoprofene o l’Ibuprofene (da assumere sempre con prescrizione del proprio Medico Curante e dopo aver letto attentamente il foglietto illustrativo), in un primo momento possono dare sollievo dal dolore. Nel tempo, il dolore può diventare continuo e più grave e lo si avverte anche a riposo, e i farmaci iniziano a non fare più effetto. Si inizia ad avvertire dolore anche di notte mentre si dorme. Il dolore e la debolezza alla spalla possono compromettere le normali attività di routine come pettinarsi i capelli e raggiungere la schiena con le mani, come ad esempio allacciarsi un reggiseno, diventa difficile.

TRATTAMENTO

Un dolore cronico alla spalla e al braccio sono buoni motivi per vedere il vostro medico. Il trattamento precoce può prevenire i sintomi di peggioramento. Potrà anche farti tornare alla normale routine quotidiana più velocemente. L’obiettivo di qualsiasi trattamento è di ridurre il dolore e di ripristinare la funzione della vostra spalla. Ci sono diverse opzioni di trattamento per una rottura della cuffia dei rotatori, e l’opzione migliore è diversa per ogni persona. Nella pianificazione del trattamento, il vostro ortopedico prenderà in considerazione la vostra età, il livello di attività, la salute generale e il tipo di lesione che avete.
Il trattamento dopo lesione della cuffia dei rotatori è essenzialmente di due tipi:
1- CHIRURGICO
2- NON CHIRURGICO (o conservativo)
Cercheremo in seguito di spiegare quando una lesione deve passare attraverso le mani (ed il bisturi!) dello specialista e quando non serve, ma già da ora possiamo affermare fortemente che in tutti i casi il ruolo della FISIOTERAPIA e della RIABILITAZIONE è fondamentale.
E’ facilmente intuibile che nel decidere se una lesione è di interesse chirurgico o meno intervengono tantissimi fattori come l’età per esempio con il conseguente utilizzo della spalla, infatti la stessa lesione in un quarantenne che fa un lavoro manuale è diversa se la troviamo in una donna settantenne casalinga.
Cerchiamo di riassumere quali sono gli aspetti che possono fare decidere per l’intervento:
– I sintomi durano da 6 a 12 mesi.
– La lesione è grande (oltre 3 cm).
– Avere una significativa debolezza e perdita della funzione della vostra spalla.

– La lesione è stata causata da un trauma recente (lesione acuta).

IN COSA CONSISTE L’INTERVENTO
L’intervento chirurgico per riparare una cuffia dei rotatori lacerata consiste nel ricollegare il tendine alla testa dell’omero (osso del braccio) e fissarlo all’osso in genere con l’utilizzo di microviti (ancore). Ci sono diverse opzioni per la riparazione di lesioni della cuffia dei rotatori. Il chirurgo ortopedico discuterà con voi la procedura migliore per soddisfare le vostre esigenze individuali. Sia essa una lesione parziale o completa il tendine verrà riparato e ricucito nelle sue parti rotte per poi essere riancorato all’osso da dove si è staccato.

LA RIABILITAZIONE DELLE LESIONI DELLA CUFFIA TRATTATE
CONSERVATIVAMENTE
Come detto in precedenza la fisioterapia e la riabilitazione rivestono un ruolo sempre più importante nel trattamento delle lesioni della cuffia. In quelle trattate conservativamente assume un peso molto importante anche la terapia fisica di ultima generazione come la TECAR terapia ed i LASER YAG ad alta potenza, infatti la prima fase di questa riabilitazione è risolvere l’infiammazione e di conseguenza il sintomo doloroso.
Nella quasi totalità dei casi il paziente si rivolge a voi soprattutto perché ha molto dolore che aumenta alla notte con conseguente perdita del riposo e grande disagio psicofisico, diventa così fondamentale avere degli strumenti, come Tecar e Laser appunto, molto utili per ridurre il dolore.
Quando la sintomatologia dolorosa migliora si passa alla vera e propria fase riabilitativa dove gli obbiettivi sono:
– recupero della completa articolarità (con manipolazioni, lavoro in piscina riabilitativa ed in palestra riabilitativa)
– rinforzo muscolare con particolare attenzione alla corretta sinergia dei vari gruppi muscolari per evitare “conflitti”
– propriocettività
– esercizi per il mantenimento da fare a domicilio

LA RIABILITAZIONE DELLE LESIONI DI CUFFIA DOPO INTERVENTO
CHIRURGICO
La riabilitazione ha un ruolo fondamentale nella guarigione e nel consentirvi di tornare alle vostre attività quotidiane.
Nota bene: qualora decidiate di sottoporvi ad intervento chirurgico di riparazione della cuffia dei rotatori dovete sapere che i tempi di recupero sono molto lunghi e che la riabilitazione, punto chiave della vostra guarigione, dovrá essere fatta con assoluta dedizione pena il fallimento della procedura stessa. Un paziente poco motivato non è un buon candidato per questo tipo di chirurgia.
Un adeguato programma di riabilitazione ed un personale composto da professionisti del settore vi aiuterà in questo lungo e noioso percorso verso la guarigione che non avverrá quasi mai prima che siano trascorsi almeno 5 mesi dall’intervento chirurgico.
Immobilizzazione
Dopo l’intervento chirurgico, la terapia progredisce per fasi. Dapprima, la riparazione dovrà essere protetta durante la guarigione del tendine riparato. Per impedire al braccio di muoversi, vi verrà ordinato di indossare un tutore particolare (tipo ultrasling 15° di abduzione) che indosserete per le prime 4-6 settimane che dipende dalla gravità della vostra lesione.
Ginnastica passiva
Anche se la vostra lesione è stata riparata, i muscoli intorno al braccio restano deboli. Una volta che il chirurgo decide che è sicuro per voi iniziare a muovere il braccio e la spalla, un fisioterapista vi aiuterà con esercizi passivi a migliorare la gamma di movimento della vostra spalla. Con gli esercizi passivi, il terapista sostiene il braccio e lo sposta in diverse posizioni. Nella maggior parte dei casi, la ginnastica passiva viene iniziata entro le prime 4 – 6 settimane dopo l’intervento.
Esercizi attivi
Dopo 4-6 settimane, si inizierà ad eseguire esercizi attivi senza l’aiuto del vostro terapista. Muoverete i muscoli da soli e gradualmente per aumentare la forza e migliorare il controllo del braccio. Dall’ 8° alla 12° settimana, il fisioterapista inizierà a lavorare con voi su un programma di esercizi di potenziamento muscolare.
Nota bene: Un recupero completo richiederà diversi mesi. Molti pazienti raggiungono una gamma funzionale del movimento e un’adeguata resistenza da 4 a 6 mesi dopo l’intervento chirurgico. Anche se si tratta di un processo lento, il vostro impegno per la riabilitazione è la chiave per un esito positivo.

DOMANDE FREQUENTI

1- Una rottura della cuffia dei rotatori se non trattata con il tempo peggiora?
Se si é affetti da una rottura della cuffia dei rotatori della spalla e si continua ad usare la spalla, nonostante il fatto che il dolore aumenti, questo può causare ulteriori danni. Una rottura della cuffia dei rotatori può diventare più grande nel tempo. Ma in realtà non vi è alcuna evidenza scientifica che dimostri risultati migliori a seguito di un intervento chirurgico eseguito precocemente cioè vicino al momento della lesione rispetto allo stesso intervento eseguito più tardi. Per questo motivo, quasi sempre, è consigliabile eseguire prima il tentativo di trattamento non chirurgico per le lesioni della cuffia dei rotatori anche se la scelta verrà valutata dal vostro ortopedico caso per caso.

2- Quando posso guidare la macchina?
In genere devono passare circa 10-12 settimane dopo l’intervento chirurgico perchè la mobilitá della spalla vi consenta di poter manovrare gli strumenti della vostra auto in sicurezza ma soprattutto quello è il periodo necessario a ché il tendine riparato inizi a fare delle solide radici biologiche nell’osso per consentirvi di affrontare movimenti un pò più pesanti in caso di difficoltá alla guida senza rischiare la recidiva della lesione del vostro tendine riparato. Questo periodo però, verrá discusso con il vostro ortopedico ai vari controlli monitorando i progressi fatti.

3- Cosa posso aspettarmi dalla chirurgia?
La maggior parte dei pazienti riferisce un miglioramento della forza della spalla e meno dolore dopo un intervento chirurgico per una rottura della cuffia dei rotatori. Ogni tecnica di riparazione chirurgica (aperta, mini-open e artroscopica) ha risultati simili in termini di sollievo dal dolore, miglioramento della forza e della funzione, e di soddisfazione del paziente. La competenza del chirurgo e del team di riabilitazione scelti è molto importante nel raggiungimento dei risultati.
I fattori che possono diminuire la probabilità di un risultato soddisfacente includono:
Tessuto del tendine di scarsa qualità.
Lesioni grandi o massive.
Scarsa collaborazione del paziente con la riabilitazione dopo l’intervento chirurgico.
L’età del paziente (età superiore a 65 anni).
Il fumo e l’uso di altri prodotti alla nicotina.
Richieste di risarcimento dei lavoratori.
E’ chiaro che se andiamo a riparare una lesione molto ampia (massiva) in una persona che abbia superato i 50 anni la possibilità che il paziente riprenda a muovere la spalla senza nessuna limitazione e con la stessa forza della spalla sana è molto improbabile. In questi pazienti ci si deve porre come obiettivo che muovano la prorpia spalla senza dolore e riescano a fare senza problemi tutte le faccende della vita quotidiana senza particolari capacità di ripresa degli sport se prima ne facevano. Al contrario le rotture traumatiche dei giovani sportivi in genere sono quelle che danno i migliori risultati arrivando a recuperare anche al 100% in molti casi.

4- Complicazioni
Dopo la chirurgia della cuffia dei rotatori, una piccola percentuale di pazienti ha esperienza con le complicanze. Oltre ai rischi della chirurgia in generale, come la perdita di sangue o problemi legati all’anestesia, le complicanze della chirurgia della cuffia dei rotatori possono comprendere:
Lesioni nervose: complicanza del tutto eccezionale soprattutto nella chirurgia artroscopica. Quando si verifica in genere interessa in genere il Nervo Circonflesso, quel nervo che attiva il muscolo della spalla (deltoide).
Infezione: ai pazienti verrà somministrato un antibiotico prima dell’intervento per ridurre il rischio di infezione. Se si sviluppa un’infezione, può essere necessario un ulteriore intervento chirurgico o un trattamento antibiotico prolungato.
Distacco del deltoide: Questa é una complicanza appannaggio solo della chirurgia aperta tradizionale. Durante una riparazione a cielo aperto, questo muscolo della spalla viene in parte staccato per fornire un migliore accesso alla cuffia dei rotatori. È molto importante proteggere questa zona dopo l’intervento e durante la riabilitazione per permettergli di guarire.
Rigidità: La riabilitazione precoce riduce la probabilità di rigidità permanente o la perdita del movimento. La maggior parte delle volte, la rigidità migliora con la fisioterapia più aggressiva, con l’esercizio fisico ed il nuoto.
Sindrome di Popeye: leggi sopra nel capitolo “trattamento” di cosa si tratta.
Recidiva della lesione: leggi subito dopo.

5- Che possibilitá c’è che dopo l’intervento il mio tendine si rompa di nuovo?
La ri-rottura del tendine riparato o la sua mancata guarigione la chiameremo “recidiva della lesione”. In effetti esiste la possibilità di recidiva dopo ogni tipo di riparazione e questo o perchè durante la riabilitazione il tendine forzando sui fili che lo tengono ancorato all’osso li rompa o perchè il tendine stesso ceda sulla cucitura a causa della sua scarsa qualitá o perchè la lesione era molto grande e i muscoli erano accorciati per cui al momento della riparazione i tendini sono stati trascinati fino all’osso per un lungo tratto quindi sono stati ancorati in tensione, tensione che con il tempo fa cedere la cucitura. In letteratura la percentuale di recidiva della lesione dei tendini della cuffia dei rotatori dopo riparazione è variabile dal 10% al 30 %, percentuale sicuramente non trascurabile. Sul valore di questa percentuale incide ovviamente il tipo di lesione e la qualitá del tendine che andiamo a riparare (è tanto più alta la percentuale di recidiva quanto più era grande la lesione e quanto più è degenerato – di cattiva qualitá, poco resistente – il muscolo ed il tendine che viene riparato) ma anche, e moltissimo, il rispettare oppure arbitrariamente non rispettare le restrizioni prescritte dal vostro ortopedico durante il periodo di riabilitazione. La qualitá del tendine dipende non solo dall’etá del paziente ma anche dal periodo trascorso dalla lesione e se essa era degenerativa, cioè da usura, il tendine sará di qualitá peggiore, o traumatica. Un tendine
rotto, che non lavora, con il tempo perde la sua vitalitá e quindi la sua struttura si indebolisce e si infarcisce di grasso. La Risonanza Magnetica prima dell’intervento ci fornisce utili indicazioni sulla qualitá del muscolo rotto, parlatene con il vostro ortopedico per avere informazioni corrette sulle aspettative della vostra chirurgia. Comunque i pazienti che ri-strappano i loro tendini (recidivano) di solito non hanno dolore o la funzionalità della spalla diminuisce solo in parte. Ripetere la chirurgia è necessario solo se vi è un forte dolore o una severa perdita di funzionalità.