L'Anca

Sicuramente sarà capitato a molti di sentir parlare di artrosi dell’anca, o di conoscere qualcuno operato di protesi all’anca a causa dell’artrosi.
Si tratta di un problema molto comune, sia nelle donne che negli uomini, e non necessariamente incorre in età avanzata, i primi sintomi si possono avere anche
intorno ai 45-50 anni. In caso di fattori predisponenti, come la displasia congenita dell’anca o differenze nella lunghezza degli arti inferiori, i sintomi possono insorgere anche prima.

E’ importante sottolinea
re che l’artrosi è un processo lento, che non si sviluppa da un giorno all’altro; può capitare che si cominci ad avvertirlo improvvisamente, senza alcuna avvisaglia, ma se alla radiografia si evidenzia artrosi significa che il problema era comunque già silenziosamente presente da mesi o anni.
Altrettanto fondamentale è ricordare che un dolore all’anca non è necessariamente indice univoco di un processo artrosico: a volte i dolori sono legati a rigidità ed infiammazioni muscolari legati ad altre cause, funzionali o posturali . Il prolungarsi di una situazione di rigidità muscolare forte provoca compensi che si traducono prima in sintomi da usura (infiammazioni) e  poi in vera e propria artrosi. L’artrosi dell’anca va quindi considerata non come una patologia dallo sviluppo spontaneo e veloce, ma piuttosto come un processo che si sviluppa lentamente, a causa di tensioni muscolari eccessiva, e com conseguenza di un sovraccarico sull’articolazione. Per questi motivi, quando cominciano i primi sintomi, non è detto che ci sia già artrosi, ma può esserci soltanto infiammazione di tendini e muscoli. In questi casi si parla di trocanterite o psoite, affezione che può essere considerata come periartrite dell’anca o infiammazione del un muscolo iliopsoas. I sintomi di queste forme sono comunque simili a quelli dell’artrosi, con la differenza che nell’artrosi l’articolazione si presenta rigida, nelle infiammazioni muscolari no.
Alla base delle problematiche all’anca spesso troviamo una postura sbilanciata, cioè un carico eccessivo da un lato o un’asimmetria posizionale degli arti nella normale deambulazione. Con una postura sbilanciata i muscoli sono maggiormente in tensione, e possono esercitare un effetto compressivo sull’articolazione dell’anca.
In ultima analisi quindi, la causa dei pr
oblemi all’anca è la forte tensione muscolare, in particolare di un muscolo chiamato ileo psoas. Tale muscolo può sviluppare una tensione eccessiva per tanti motivi: problemi alla colonna vertebrale, problemi all’intestino (è situato proprio dietro al tenue), problemi degli organi uro genitali…
L’anca si può sovraccaricare anche per problemi che vengono da altre zone: se supponiamo di avere una caviglia più debole a causa di una vecchia ma forte distorsione, è evidente che il corpo cercherà di caricare il meno possibile la gamba con la caviglia debole, e sposterà il carico sull’altra. Questo “adattamento posturale” genererà un sovraccarico sulle articolazioni della gamba “sana”, tra cui anche l’articolazione dell’anca.

La progressione di questa problematica si articola generalmente in 2 fasi, una precoce e un’altra, se non adeguatamente trattata, più tardiva e cronica:
FASE INIZIALE/ACUTA:Generalmente i dolori iniziano in maniera subdola, con fastidi occasionali o mal di schiena sporadici. In questa fase le strutture più interessate sono i muscoli, dolenti a causa dell’eccessiva rigidità e per sovraccarico posturale, e le zone più tipicamente sede di dolore sono la regione inguinale o postero-laterale dell’anca.
FASE AVANZATA/CRONICA:L’ eccessiva rigidità prolungata dei muscoli provoca l’usura dell’articolazione, che si vedrà solo più in là nel tempo. I sintomi possono presentarsi ad una sola anca o ad entrambe: generalmente c’è sempre un lato maggiormente interessato, ma nel tempo questo può cambiare a causa degli adattamenti che il corpo mette in atto per sfuggire al dolore.
In ognuno di questi casi, la prima cosa fondamentale per giungere al miglioramento della condizione del paziente è una corretta diagnosi, e determinanti a questo scopo saranno quindi:

un’approfondita raccolta anamnestica della storia clinica del paziente (quando sono cominciati i sintomi, qualità e quantità dei sintomi stessi, quando si presentano nell’arco della giornata o da quali attività sono maggiormente evocati, cosa li attenua e cosa ha già fatto il paziente per tentare di alleviarli);I sintomi caratteristici di un problema all’anca sono:
– (QUANDO SI AVVERTE IL DOLORE?) dolore nell’alzarsi dopo aver mantenuto la posizione seduta, tipico della rigidità del muscolo psoas, che reagisce con dolore allo stiramento rapido.
– (DOVE SI AVVERTE IL DOLORE?) dolore in sede inguinale (considerata regione di irradiazione di problematiche alla testa del femore), a lato della coscia (per probabile sintomo mucolo-fasciale spesso associato a dismetrie degli arti), o nella parte bassa della schiena monolateralmente (per probabile sacroileite o tensione eccessiva del muscolo piriforme)
– (PROBLEMATICHE ASSOCIATE AL DOLORE) limitazione funzionale e rigidità articolare, che si manifestano come difficoltà ad eseguire alcuni movimenti, sopratutto mettersi le scarpe ed accavallare le gambe; talvolta, irradiazione del dolore nella parte anteriore della coscia.

un’accurata valutazione clinica, durante la quale il paziente verrà sottoposto a test specifici atti a determinare la dolorabilità (quando viene evocato il dolore), la funzionalità e la mobilità del distretto della colonna interessato, eventuali asimmetrie/dismetrie e interessamenti neurologici;

un’adeguata indagine strumentale, attraverso quelli che sono i mezzi più idonei per la sospetta problematica del paziente (radiografie, risonanza magnetica, tac, ecografia, elettromiografia).COSA SI VEDE IN UNA RADIOGRAFIA ALL’ANCA?
Facendo una radiografia all’anca, spesso emerge una riduzione dello spazio tra la testa del femore e la cavità acetabolare, una sclerosi (usura) della testa del femore e la presenza di osteofiti (piccole calcificazioni tipiche dell’artrosi) sugli aspetti marginali. A volte, nonostante un forte dolore, la lastra appare normale: in quel caso il problema è da attribuire maggiormente alla postura, piuttosto che all’articolazione (si parla allora di una problematica funzionale, piuttosto che strutturale).
I segni di usura articolare potranno comunque arrivare qualche anno dopo. Talvolta il radiologo può consigliare di approfondire l’indagine con una risonanza magnetica: questo risulta particolarmente consigliabile con dolori che non rispondono alle cure, in quanto ci può essere una “osteonecrosi asettica della testa del femore, una condizione di sofferenza per insufficienza vascolare, in questo caso tutte le cure conservative sono destinate a fallire: occorre effettuare la terapia nella camera iperbarica e/o l’intervento chirurgico.
Per ciascuna di queste problematiche il trattamento si articola in 3 fasi fondamentali:

FASE ACUTA: in questo primo momento l’obiettivo primario è lavorare sul sintomo, ovvero andare a ridurre l’infiammazione ed alleviare, così facendo, la sintomatologia dolorosa. A questo scopo il paziente verrà sottoposto a terapie, manuali e/o strumentali, antinfiammatorie e antidolorifiche,(tecarterapia, laserterapia, ultrasuonoterpia, interx, tens) atte a dare sollievo al paziente e a consentire poi di conseguenza di passare alla fase successiva, in cui si andrà invece a lavorare sul cuore del problema. ( se il processo di degenerazione dell’articolazione non è troppo avanzato si cominciano a sentire da subito i benefici di queste terapie, per questo è particolarmente importante agire in maniera precoce e tempestiva sulla problematica artrosica)

FASE POST-ACUTA: questa è la fase chiave, la fase più importante del percorso terapeutico, in quanto una volta attenuato il fastidioso sintomo doloroso si può andare a trattare la vera causa, l’origine del problema. E’ il momento in cui si va a lavorare manualmente e approfonditamente sull’alterazione strutturale, che come una spina irritativa ha causato l’infiammazione e il dolore del paziente. A questo fine gli strumenti principali saranno la terapia manuale, la massoterapia, l’osteopatia, la chiropratica, e, in fase più avanzata, esercizi di rinforzo, allungamento, stretching e ginnastica posturale. Nel caso specifico delle problematiche d’artrosi d’anca, in questa fase risulterà fondamentale capire le cause del sovraccarico dell’articolazion. A tal scopo si provvederà a:
– ripristinare i movimenti del bacino, in particolare delle articolazioni sacroiliache, al fine di mettere l’articolazione dell’anca nelle migliori condizioni di lavoro possibili ;
– effettuare una appropriata valutazione posturale ed eventualmente degli esami strumentali che sono la pedana stabilometrica (che permette di capire come è distribuito il peso sui piedi, oltre alla modalità di appoggio e carico),e l’esame stabilometrico;
– valutare la lunghezza degli arti inferiori e la morfologia dei piedi e delle ginocchia;
– se indicato, applicare una cintura posturale lombosacrale, al fine di aiutare a ribilanciare i movimenti tensivi dei muscoli che si inseriscono dal bacino al femore;
– se viene riscontrata una dismetria degli arti, l’applicazione del plantare posturale può essere utile per minimizzare gli scompensi.
Tale protocollo è applicabile anche in quei casi di dolore all’anca senza ancora chiari segni di artrosi.
E’ auspicabile riuscire a risolvere il problema per via meccanica, in quanto l’assunzione di anti infiammatori rischia di limitarsi a “spegnere” il sintomo.

FASE DI MANTENIMENTO: in questo momento il paziente inizia a godersi i benefici raggiunti e il recuperato stato di benessere, ma al tempo stesso è a lui che ora viene richiesto lo sforzo e l’impegno maggiore in quanto verrà istruito sul lavoro che, da adesso in poi, con costanza e perseveranza, dovrà continuare a svolgere, prima seguito in palestra riabilitativa, poi, autonomamente, a casa. E’ la fase del rinforzo muscolare dei muscoli della colonna e della parete addominale (il cosiddetto “core”), del ricondizonamento alle proprie attività quotidiane, dello stretching e dell’allungamento delle catene muscolari accorciate, del recupero della propria coordinazione, equilibrio e completa mobilità.Questa è anche la fase in cui vengono proposti al paziente corsi di ginnastica posturale (individuali) o di ginnastica dolce o yoga (collettivi), sempre nell’ottica di mantenere nel tempo i risultati e benefici raggiunti.

La borsite trocanterica, conosciuta anche come “borsite del gran trocantere” o “entesite trocanterica” o “trocanterite” è una patologia infiammatoria dell’anca che interessa i tendini che si inseriscono sul grande trocantere e la borsa sierosa sinoviale che li ricopre. Poichè l’osso non è in alcun modo coinvolto, sarebbe più corretto parlare di borsite, entesite trocanterica o peritrocanterite. Va segnalato che la centralità dei meccanismi infiammatori è stata messa in dubbio da alcuni recenti studi, cosicchè la definizione oggi ritenuta più corretta è sindrome dolorosa trocanterica (dall’acromino anglosassone di Greater Trochanter
Pain Syndrome, GTPS). Non è una malattia grave ma va curata perché può impedire al paziente lo svolgimento di semplici attività diventando cronica e persistente.

Quando viene causata da un trauma si possono rompere i capillari e la borsite diventa di tipo emorragico.

La patologia colpisce soprattutto le persone di mezza età, gli anziani, in gran parte le donne (hanno il bacino più largo rispetto agli uomini e questo porta i tendini ad essere più in tensione) e le persone con evidenti squilibri fisici (ad esempio chi presenta un arto più corto dell’altro). Spesso colpisce gli sportivi che sono più soggetti alle cadute laterali come i portieri, ma anche i runner e gli sciatori. Nei soggetti sportivi infatti, è possibile che i microtraumi ripetuti nei movimenti di flessoestensione dell’anca portino all’infiammazione della borsa e dei tendini sottostanti, a volte interessati da vere e proprie rotture. Meno chiara è l’origine della malattia nei soggetti sedentari.

Sembra che l’eccessiva tensione della fascia lata, che scivola sul grande trocantere grazie all’interposizione “lubrificante” della borsa sierosa, porti ad un’irritazione meccanica per attrito nei movimenti. Questo spiegherebbe la non rara associazione tra trocanterite ed anca a scatto.

La borsite trocanterica può interessare indifferentemente l’anca sinistra o l’anca destra, e a volte può anche essere bilaterale; si manifesta con dolore sulla sporgenza del grande trocantere, e quindi sul fianco
. Questa localizzazione permette di distinguerla chiaramente dal dolore articolare dell’anca, che viene invece avvertito prevalentemente all’inguine e al gluteo.

La patologia della borsite trocanterica può essere causata da:

– traumi;

– microtraumi ripetuti;

– sovraccarico funzionale sui tendini dell’anca;

– squilibri muscolari ed anatomici (ad esempio chi presenta un arto più corto dell’altro, chi ha il bacino ruotato);

– allenamento scorretto;

– sovrallenamento;

– disturbi al ginocchio;

– interventi chirurgici al ginocchio;

– sedentarietà;

– obesità;

– artrite reumatoide;

– frattura dell’anca.

I sintomi comuni nei pazienti colpiti dalla borsite trocanterica sono:

– il dolore nella zona dell’anca e dei glutei;

– la “zoppia di fuga” (il paziente tende a velocizzare il passo con l’arto dolente in modo da diminuire la tempistica di appoggio e il dolore);

– difficoltà a deambulare;

– difficoltà a salire/scendere le scale;

– gonfiore nella zona laterale dell’anca;

– fitte.

Per quanto riguarda il dolore, è lieve ma costante anche se alcuni movimenti possono renderlo più acuto; inoltre se si dorme appoggiati sul lato malato, si può rilevare dolore anche durante la notte.

La borsite trocanterica viene diagnosticata a seguito di un’anamnesi accurata in cui si raccolgo dati sulla storia clinica del paziente, una valutazione clinica con esame obiettivo dei sintomi, ed eventualmente un’approfondimento tramite indagini strumentali (radiografie e ecografia).

La diagnosi di trocanterite è infatti squisitamente clinica. Gli esami strumentali sono finalizzati esclusivamente alla conferma diagnostica. Spesso l’ortopedico, a fronte di un’obiettività chiara, può essere soddifatto dalla sola radiografia. Nei casi poco responsivi alle terapie, o quando si sospetti una lesione tendinea, è opportuno precedere attraverso gli step ulteriori.

La radiografia permette di escludere coesistenti problemi a carico dell’articolazione e, spesso, di osservare microcalcificazioni laddove i tendini si inseriscono sul trocantere.

Dal momento che la trocanterite è un’infiammazione dei tessuti molli (borsa e tendini), l’ecografia è l’esame teoricamente più idoneo. Essa permette ad un ecografista esperto di riconoscere il versamento liquido all’interno della borsa trocanterica, l’edema circostante, le microcalcificazioni all’inserzione dei tendini (entesite calcifica). Il ruolo dell’ecografia è particolarmente importante laddove si sospetti una lesione tendinea, che in alcuni casi può necessitare di un approfondimento in risonanza magnetica.

E’ una patologia non grave ma va curata per evitare che si aggravi e diventi cronica.

Come per tutte le malattie infiammatorie, la prima terapia è rappresentata dal riposo ,(almeno 15-20 giorni), dall’applicazione (a periodi alterni) della borsa del ghiaccio (crioterapia), dall’assunzione di farmaci antiinfiammatori e/o antidolorifici.

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Nelle forme cronicizzate, ribelli ai trattamenti sopra ricordati, l’associazione di terapie fisiche locali (tecarterapia, laserterapia, onde d’urto, ionoforesi, ultrasuonoterapia) e di programmi riabilitativi specifici permette spesso di ottenere la graduale scomparsa dei disturbi, risulta infatti indispensabile istituire successivamente un programma di kinesiterapia composto da esercizi di stretching della fascia lata, così da ridurre il rischio di recidiva. Eccezionale è il ricorso all’intervento chirurgico di release della fascia lata e bursectomia, che può essere eseguito con una breve incisione in corrispondenza del grande trocantere o con metodica endoscopica. In caso di lesione tendinea glutea, queste procedure si associano alla riparazione del tendine lesionato.

Dopo i trattamenti, i disturbi tendono a sparire e perciò è possibile effettuare la riabilitazione tramite esercizi specifici.

In fase avanzata, una volta superati i sintomi iniziali, può essere utile prendere in considerazione l’impiego di ortensi plantari (se presenti degli squilibri anatomici).